ปลาดุกย่าง ปนเปื้อนสารก่อมะเร็งมากสุด

โพสต์ by แพทย์ทางเลือกและแพทย์บูรณาการ. 17 กันยายน 2013 

ปลาดุกย่าง 36 ตัวอย่าง พบปนเปื้อนร้อยละ 81 ปริมาณสารที่พบอยู่ที่ 0.5-3.2 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม

- ไก่ย่าง 35 ตัวอย่าง พบการปนเปื้อนร้อยละ 31 ปริมาณสารดังกล่าวที่พบอยู่ที่ 0.5-0.7 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม

- หมูปิ้ง 30 ตัวอย่าง พบการปนเปื้อนร้อยละ 40 ปริมาณสารที่พบอยู่ที่ 0.3-1.3 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม

ควรตัดแต่งอาหารส่วนที่ไหม้เกรียมออกส่วนผู้บริโภคควรหลีกเลี่ยงการบริโภคอาหารปิ้งย่างที่ไหม้เกรียมและอย่าบริโภคอาหารประเภทเดิมซ้ำๆควรบริโภคอาหารหลากหลายและมีประโยชน์ต่อสุขภาพของตนเองและในกรณีกินปลาดุกย่างซึ่งพบสารเบนโซเอไพรีนมากกว่าอาหารปิ้งย่างอีก 2 ชนิด ก็ควรลอกหนังออกและทานแต่เนื้อก็สามารถลดความเสี่ยงจากการได้รับสารเบนโซเอไพรีนที่อยู่บนหนังที่ไหม้เกรียมได้

ที่มา...กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

หมอณา ปางธาราไพร ขำกรม

 การสร้างศูนย์สุขภาพพุทธรักษา อ.โคกโพธิ์ไชย  จ.ขอนแก่น 

โครงการปฏิบัติธรรมล้างพิษกายสลายพิษใจ หมอณา

http://www.youtube.com/watch?v=G-oQvb2nvpY&list=PL9-TDE2WZLnV2wMDejb5PUNtExZ0ev86o&index=18

ดีท๊อกซ์-หมอณาโดย ห้องธรรมะใจสว่าง เชียงดาวhttps://youtu.be/sK2fNZ6kLRg

0-15 สาธิตวิธีดีท็อกซ์ 16 วิธีกัวซา 29:11 พอกหน้า 32:18 หยอดหู 34:44ใช้ลิตมัส
36:34อมน้ำมันมะพร้าว แปรงฟันด้วยน้ำอุ่น



วิกฤติสารเคมีในชีวิต

15:55 เบาหวาน  17:45 ดอน สอนระเบียบ 37:37 วิธีการล้างพิษตับทำอย่างไร

13 โครงการปฏิบัติธรรมล้างพิษกายสลายพิษใจ 09-05-2556 หลังล้างพิษทำอะไรบ้าง 16:40

สอนฝึกโยคะกดจุดลมปราณ
https://youtu.be/9dhw7PXMytw

18 วีดีโอการฝึกหายใจเดินลมปราณ โดย คุณหมอณา






คำชี้แจงของหมอเขียวกับความขัดแย้งกับหมอณา
https://morkeaw.googlegroups.com/attach/f272e07773d55fb4/1.jpg?part=4&view=1&vt=ANaJVrFHh--6SpiJ0lL8Tp0_IM8fZ9Byy2lzl8L6DoCqJdbD2topxygCbIiU088mase5GKX7X8JRpu6OvgeNpDxcEbIHcWzHtgPvGZKUHuS_QlLvTNJ8fZNe4gx9aXJ82PARzpn5-ze-&gda=-fxZzC0AAAAQEH1etR76CKt029o_ViEHvQUQuBoDg9dbrEt8oRmFPTlLjJJ7HDvzEg51CEPCBRw

https://morkeaw.googlegroups.com/attach/f272e07773d55fb4/12.jpg?part=5&view=1&vt=ANaJVrH4-pW0FljVyWhcfW-fVRoJ7r2xMqQIb8tEiEN-QJUTVa-GAw3liQwYzGb8-1keyFkLauOyg3XO3wpxg-HZDFjLPe1nrql8jn1igYoHOcuUd9f4-srg2Q36bBAWvPgaJJSxQjiu&gda=eCdAcC0AAAAQEH1etR76CKt029o_ViEHbIWz6tJBuQh-erJsEj43gbO35DmweOV4jlLAiKx9CvM

กดจุดนวดเท้า

คนต่างชาติสนใจเรียนนวดที่โรงเรียนสุขภาพเชตวันกันเยอะนะ

น้ำหมักชีวภาพ กับดร รสสุคนธ์ และป้าเช็ง

น้ำหมักชีวภาพ กับดร รสสุคนธ์ และป้าเช็ง


เอนไซม์จากน้ำหมักผักผลไม้สุกหล่นใต้ต้นกับน้ำผึ้งโดยรสสุคนธ์
http://youtu.be/WPp8sdXdiko

ประโยชน์ของเอนโซม์ดูที่03.26 ให้ใช้ผลไม้หลายชนิดหมักดูที่09:30
http://youtu.be/i7-9dsiZnQE

น้ำหมัก

http://www.healthybyself.net/thai/2-viti/2viti-enzyme.php

บรรยาย น้ำหมักชีวภาพเพื่อการเกษตรและสิ่งแวดล้อม กับดร รสสุคนธ์ พุ่มพันธุ์วงศ์ 

1/3

2/3

3/3

ช่วงดร รสสุคนธ์ ตอบคำถาม 

1/2

2/2


                                    ******************

น้ำหมักผลไม้และขยะในครัวเรือนปี2556

ทำน้ำหมัก 1/2 ปี2009

นาฬิกาชีวิต

ล้างเครื่องซักผ้า

https://youtu.be/WlgH-gMWnTo

ไดโซเดียม 5' ไอโดซิเนต และ ไดโซเดียม 5' กัวไนเลต

ส่องส่วนผสมผงปรุงรส

มีคำถามเข้ามาให้ฉลาดซื้อช่วยหาคำตอบว่า ผงปรุงรสเหมือนหรือต่างจากผงชูรส ถ้าจะให้ชัดเจนก็คงต้องมาดูที่นิยามก่อน

ผงปรุงรส หรือ ผงปรุงรสอาหาร หมายถึง ผลิตภัณฑ์ที่ได้จากการนำเนื้อสัตว์ เช่น ไก่ หมู มาให้ความร้อนจนแห้ง บดเป็นผง ปรุงรสด้วยเครื่องปรุงรสและเครื่องเทศ เช่น น้ำตาล เกลือ กระเทียม พริกไทย โมโนโซเดียม-แอล-กลูตาเมต (ผงชูรส) เป็นนิยามที่กำหนดไว้ในมาตรฐานผลิตภัณฑ์ชุมชน ผงปรุงรสอาหาร (มผช 494/2547)
       
ดังนั้นผงปรุงรสอาหารจึงไม่ใช่ผงชูรส แต่จะมีผงชูรสอยู่ในส่วนผสม มากหรือน้อยขึ้นอยู่กับสูตรของผู้ผลิต ซึ่งปัจจุบันบางผลิตภัณฑ์ได้ปรับสูตรให้ไม่มีผงชูรส เพื่อเป็นทางเลือกให้ผู้บริโภค
       
อย่างไรก็ตามเมื่อทดลองซื้อผลิตภัณฑ์ผงปรุงรสที่มีขายทั่วไปในร้านสะดวกซื้อ ห้างค้าปลีก จำนวน 19 ผลิตภัณฑ์มาพิจารณาส่วนประกอบพบว่า บางยี่ห้อที่ระบุว่าไม่มีผงชูรส ก็มีข้อเท็จจริงบางอย่างที่ผู้บริโภคอาจเข้าใจผิดได้

ฉลากที่ระบุไม่มีผงชูรส ความจริงอาจมีสารอื่นที่เหมือนผงชูรสอยู่
       
สารชูรส (flavour enhancers) หรือ ผงชูรส  เป็นวัตถุเจือปนอาหารที่ใส่เพื่อเพิ่มรสชาติของอาหาร สารชูรสที่ใช้กันมานานได้แก่ ผงชูรส หรือ โมโนโซเดียมกลูตาเมต (MSG) ซึ่งอยู่ในกลุ่มของกรดกลูตามิกและเกลือของมัน นอกจากกรดกลูตามิกแล้ว กรดอะมิโนชนิดอื่นๆ เช่น ไกลซีนและลิวซีน รวมไปถึงเกลือของนิวคลีโอไทด์ เช่น GMP และ IMP ก็ทำหน้าที่เป็นสารชูรสได้
       
ในกฎหมายอาหาร วัตถุเจือปนอาหารต่อไปนี้ถือว่าเป็นผงชูรสหรือวัตถุปรุงแต่งรสอาหาร ซึ่งต้องระบุไว้บนฉลาก วัตถุปรุงแต่งรสอาหารที่ควรรู้จัก

            -          กรดกลูตามิกและเกลือของมัน

            -          กรด Guanylic และเกลือของมัน

            -          กรด Inosinic และเกลือของมัน

            -          ของผสมระหว่าง guanylate และ inosinate ได้แก่ Calcium 5'-ribonucleotides, Disodium 5'- ribonucleotides

            -          Maltol และ ethyl maltol ได้แก่ Maltol และ Ethyl maltol

            -          กรดอะมิโนและเกลือของมัน
       
ซึ่งหากพิจารณาจากฉลากของผลิตภัณฑ์ผงปรุงรสที่ฉลาดซื้อนำมาแสดงรายละเอียดจะพบว่า ผงปรุง
รสยี่ห้อ คนอร์ ผงรสหมู สูตรไม่ใส่ผงชูรส,  คนอร์ ซุปก้อนรสไก่(สูตรไม่ใส่ผงชูรส) และ คนอร์ ซุปก้อนรสหมู(สูตรไม่ใส่ผงชูรส)   ที่ระบุว่าไม่มีผงชูรสนั้นแท้จริงแล้ว อาจหมายถึงว่า ไม่มีโมโนโซเดียมกลูตาเมต แต่ก็มีไกลซีน ซึ่งเป็นสารชูรสผสมอยู่และทำหน้าที่เดียวกับผงชูรสนั่นเอง  


ผงชูรสและสารปรุงรสทุกชนิด

สิ่งที่กลัวคือสิ่งปนเปื้อนในผงชูรส ในกระบวนการผลิต เขาจะใช้กรดกับโซดาไฟ เข้าไปทำปฏิกิริยา จะเกิดพิษจากกระบวนการผลิต ร่างกายไม่สามารถขับออกได้หมด สารพิษนี้จะทำให้คนส่วนหนึ่งที่จะเป็นมะเร็ง หรือกำลังจะเป็นมะเร็ง ก็จะเป็นมะเร็ง ไตวายอยู่แล้วก็จะเป็นไตวายมากขึ้น
(25:54) ในลูกชิ้นมีทั้งผงชูรส สารกันบูด และบอแรกซ์
(26:22) ซีอิ้วขาวในหลายๆยี่ห้อจะมีผงชูรส
ศ.นพ.อมร เปรมกมล
https://youtu.be/ICmDBnslkOI


วัตถุปรุงแต่งอาหาร  ระบุุว่าไม่ใส่ผงชูรส(โมโนโซเดียมกลูตาเมท)  แต่ใส่

ไดโซเดียม 5' ไอโดซิเนต และ ไดโซเดียม 5' กัวไนเลต  ไม่เหมาะกับเด็ก คนเป็นหืด เกาท์

http://dunbine.exteen.com/20120225/entry

การใช้ในอาหาร

ใช้เป็นวัตถุเจือปนอาหาร (food additive) E 635ใช้เพื่อปรุงแต่งรสอาหาร (flavor enhancer) อยู่ในกลุ่มเดียวกับ ผงชูรส(monosodium glutamate : MSG) ให้รสอูมามิ (umami) โดยออกฤทธิ์แรงกว่าผงชูรส MSG (monosodium glutamate) 50-100 เท่า ใช้เพื่อการเป็นสารเสริมกลิ่นรสของเนื้อสัตว์ มีคุณสมบัติในการเสริมกลิ่นรสที่หลากหลาย ปรับรสเค็ม หรือรสหวาน และกดรสที่ไม่ต้องการ ละลายได้ในน้ำ และสร้างความรู้สึกของความหนืดที่เพิ่มขึ้นในอาหารเหลว คงตัวรต่อการเปลี่ยนแปลงพี-เอช (pH) แต่ไม่คงตัวเมื่อมีเอนไซม์ phosphatase อยู่ ผลิตภัณฑ์อาหาร

นิยมใช้ผสมใน

• อาหารกึ่งสำเร็จรูปเช่น ซุปกึ่งสำเร็จรูป บะหมี่กึ่งสำเร็จรูปโจ๊กกึ่งสำเร็จรูป
• เครื่องปรุงรส เช่น ซอสซีอิ๊ว ซอสปรุงรส , น้ำปลา ซุปปรุงรสชนิดก้อน ชนิดผง
• อาหารขบเคี้ยวโดยใช้เป็นส่วนผสมเพื่อเสริมกลิ่นรสให้กับ สารให้กลิ่นรส
• อาหารกระป๋อง เช่น อาหารทะเลกระป๋อง
• อาหารแห้ง เช่น ปลาหมึก ปลาป่นตัวเล็ก และปริมาณการใช้ 0.05-0.1 % ขึ้นกับชนิดของผลิตภัณฑ์
• ผลิตภัณฑ์จากเนื้อสัตว์ เช่น ไส้กรอก

ตัวอย่างการใช้ไดโซเดียม ไอโนซีน-5'-โมโนฟอสเฟต ในผลิตภัณฑ์โจ๊กกึ่งสำเร็จรูป

http://www.foodnetworksolution.com/wiki/word/3039/disodium-5-ribonucleotide-%E0%B9%84%E0%B8%94%E0%B9%82%E0%B8%8B%E0%B9%80%E0%B8%94%E0%B8%B5%E0%B8%A2%E0%B8%A1-%E0%B9%84%E0%B8%A3%E0%B9%82%E0%B8%9A%E0%B8%99%E0%B8%B4%E0%B8%A7%E0%B8%84%E0%B8%A5%E0%B8%B5%E0%B9%82%E0%B8%AD%E0%B9%84%E0%B8%95%E0%B8%94%E0%B9%8C

ก่อนบริจาคเลือด ดูนี่ก่อน

ประสบการณ์ของอ.ขวัญดินจากการส่งวิทยานิพนธ์

ที่นี่ศีรษะอโศก ๒๓ พฤษภาคม ๒๕๕๕ - YouTube

ภาพน้ำท่วมรังสิต-นครนายก

http://www.siamfishing.com/board/view.php?tid=638812&begin=100











อยากซื้อบ้านแถวรังสิต-นครนายกราคาไม่เกิน2ล้าน(ถูกและดี) 
http://guru.google.co.th/guru/thread?tid=0cab1104975f2c4a&pli=1

พลังลมปราณ และSKT ไทยปราณรักษาโรค

พลังลมปราณกับอ.ศุภกิจ

https://youtu.be/FGcQHbC9fVs



https://youtu.be/vQX7l4pUWrs

///////////////////////////////

เริ่มที่ 25.40

ซื้อไก่ย่างแผงทางโค้งก่อนข้ามทางรถไฟอ.เมืองสุรินทร์ เจอหนอน

การดมยาสลบ

ถามอาจารย์ลูเกี่ยวกับการดมยาสลบ
http://www.bikeloves.com/board_qa/show_thread.php?qID=3836

18 พ.ย. 45  11:52:30 น.

# 1

ผมคงจะไม่สามารถชี้นำว่าคุณควรจะเลือกวิธีใด วิธีหนึ่ง โดยเฉพาะ แต่ผมจะสาธยายกรรมวิธี และข้อดี ข้อเสีย ระหว่าง 2 วิธีนี้ให้คุณทราบ 1. การดมยาสลบ หรือ General anesthesia โดยวิธีนี้ วิสัญญีแพทย์ จะทำให้ผู้ป่วยสลบ ( สลบ มีระดับที่ลึกกว่า"หลับ" อยู่มากโข เพราะว่า"หลับ"สามารถปลุกได้ แต่"สลบ"จะไม่มีการตอบสนองต่อการเรียก และไม่มีการรับรู้ ไม่มีการฝัน เป็นเสมือนหนังที่ฟิล์มขาด แล้วต่อฟิล์มมาดูใหม่ ) โดยการฉีดยานำสลบเข้าไปในหลอดเลือดดำ จากนั้นจะให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ เพื่อให้กล้ามเนื้อทั่วร่างกายเป็นอัมพาต แล้วจะสอดท่อช่วยหายใจ ผ่านปาก เข้าไปผ่านกล่องเสียง และไปอยู่ในหลอดลม เพื่อที่จะช่วยหายใจในระหว่างผ่าตัด เพราะระหว่างผ่าตัดนั้น กล้ามเนื้อทั่วร่างกายจะเป็นอัมพาตจากยาหย่อนกล้ามเนื้อ และร่างกายจะสูญเสียความสามารถในการควบคุมการหายใจ จากผลของยาสลบ การดมยาสลบนั้นจะอาศัยยาหลายๆตัวช่วยเกื้อหนุนกัน ได้แก่ ยานำสลบ ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ยาแก้ปวด ยาดมสลบในรูปของไอระเหย เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์จะให้ยาแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ และรอคอยให้ยาดมสลบหมดฤทธิ์ ผู้ป่วยจะค่อยๆฟื้นคืนสติ และเริ่มหายใจเอง จากนั้นวิสัญญีแพทย์จะถอดท่อช่วยหายใจออกมาจากหลอดลม ข้อดีของการวางยาสลบ ก็คือ 1. ผู้ป่วยไม่ต้องรับรู้ต่อเหตุการณ์ต่างๆในห้องผ่าตัด ( เหมือนหนังฟิล์มขาด ฉันใดฉันนั้น ) 2. วิสัญญีแพทย์สามารถควบคุมการหายใจ และระบบไหลเวียนได้ จึงเหมาะสมสำหรับการผ่าตัดในช่องท้อง หรือในช่องอก ข้อเสียของการวางยาสลบ จะมีมากและต้องทำใจยอมรับ เนื่องจากการใช้ยาหลายตัว และกรรมวิธีมากมาย จึงต้องมีผลข้างเคียงในลักษณะที่ต้องยอมรับ( จะเรียกว่าเป็นผลข้างเคียงที่ไม่อาจจะปฏิเสธหรือเลี่ยงได้ก็คงไม่ผิดนัก)  และไม่ถือว่าเป็นอันตราย  เนื่องจากจะหายได้เองในเวลาอันสั้น ได้แก่ 1. อาการเจ็บคอ ระคายคอ หรือ เสียงแหบ ซึ่งเป็นผลโดยตรงจากการสอดใส่ท่อช่วยหายใจผ่านเข้าไปในหลอดลม อาการนี้อาจจะพบในบางราย แต่จะไม่นานเกินกว่า 24-48ชม. ก็จะหายไปได้เอง 2. อาการคลื่นไส้ อาเจียน อันเป็นผลโดยตรงจากยาแก้ปวด และยาดมสลบ ซึ่งมักจะมีผลข้างเคียงในเรื่องของการคลื่นไส้อาเจียนอยู่ไม่มากก็น้อย 3. มีความต้องการยาแก้ปวดในช่วงหลังการผ่าตัดสูงกว่าการใช้วิธีฉีดยาชาบล๊อคไขสันหลัง 4. อาจจะมีอาการวิงเวียน มึนงง ในช่วงพักฟื้นหลังการผ่าตัด ซึ่งเกิดจากผลข้างเคียงของยาสลบ 5. มีความเสี่ยงในเรื่องของการสำลักเศษอาหารที่ขย้อนออกมาจากกระเพาะอาหารในระหว่างที่กำลังจะเริ่มดมยาสลบ ทั้งนี้ขึ้นกับว่าผู้ป่วยงดน้ำงดอาหารมานานพอหรือไม่ ในทางปฏิบัติจะต้องงดน้ำและอาหารอย่างน้อย 6 ชม. ก่อนได้รับการวางยาสลบ

มิสโจ กับ บันทึก เสด็จพ่อ บรมคุรุแพทย์ ชีวกโกมารภัต

เนื้อหาน่าสนใจมากอยู่ในเว็บของนายแพทย์วีรพัฒน์ เงาธรรมทรรศน์ โรงพยาบาลแจ้ห่ม ขออนุโมทนาบุญที่ได้รับความรู้เป็นวิทยาทาน  และขออนุญาตเผยแพร่  ยังมีเรื่องต่างๆอีก  
คลิกที่นี่ http://www.gotoknow.org/user/weerapat/journals

มิสโจ กับ บันทึก เสด็จพ่อ บรมคุรุแพทย์ ชีวกโกมารภัต ตอนที่1
http://www.gotoknow.org/posts/268881

มิสโจ กับ บันทึก เสด็จพ่อ บรมคุรุแพทย์ ชีวกโกมารภัต ตอนที่2  ป้องกันเชื้อไข้หวัด
http://www.gotoknow.org/posts/268886

คุณเจือจันทร์ อัชพรรณ ( มิสโจ ) กับ แพทย์แผนไทย

http://www.gotoknow.org/posts/120945

เสด็จพ่อ

http://www.dharma-gateway.com/ubasok/ubasok_hist/ubasok-cheevaka-komarapaj-08.htm

เม็ดเลือดขาวต่ำ

นพ.เปี่ยมโชค ชลิดาพงศ์ เขียนหนังสือเล่มหนึ่งชื่อ "ทำไมคุณถึงป่วย?
http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9560000022960

 น้ำตาลสามารถกดการทำงานของเม็ดเลือดขาวได้ (Sugar suppress lymphocyte) พูดง่ายๆก็คือกดการทำงานของภูมิต้านทานนั่นเอง จากหนังสือของนายแพทย์ James Braly ปี 1992 ชื่อ DR.BRALY'S FOOD ALLERTY & NUTRITION - REVOLUTION หน้า 242 เรื่อง "How to eat" มีข้อความแปลเป็นไทยว่า
       
        "ในบางคนน้ำตาลกดการทำงานของเม็ดเลือด โดยเฉพาะเม็ดเลือดขาวซึ่งเป็นตัวหลักของภูมิต้านทาน (เม็ดเลือดขาวมีหน้าที่สำคัญคือคอยทำลายเชื้อโรค และปกป้องร่างกายจากสิ่งแปลกปลอม) ยกตัวอย่างง่ายๆ ถ้าคุณกินน้ำอัดลม 1 กระป๋อง หรือกาแฟใส่น้ำตาล 1 ถ้วย แล้วตามด้วยขนมหวานอีก 1 ชิ้น เม็ดเลือดขาวของคุณจะทำงานลดลง 75 เปอร์เซนต์ และจะเป็นอย่างนี้อยู่นาน 6-8 ชั่วโมง กว่าจะกลับมาทำงานตามปกติ"
       
        จากหนังสือ Low Carb Energy ฉบับเดือน มีนาคม 2005 หน้า 87 ชื่อเรื่อง "SUGAR a Serious addiction you can break" รายงานนี้เขียนโดยแพทย์หญิง Christine Horner คุณหมอคริสติน บรรยายเรื่องหวานกดภูมิต้านทานแปลเป็นไทยได้ว่า
       
        "นักวิจัยพบว่าการกินหวานกดภูมิต้านทาน โดยไปกดการทำงานของเม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า T lymphocyte ยกตัวอย่าง ถ้ากินขนมหวานชิ้นใหญ่ซัก 1 ชิ้น ความหวานจะกดการทำงานของเม็ดเลือดขาวประมาณ 50-94 เปอร์เซนต์ นาน 5 ชั่วโมง"

อ่านเรื่องนายแพทย์เปี่ยมโชคเพิ่มเติมที่นี่
http://tourrao.blogspot.com/2013/04/blog-post_11.html

กินอย่างไร ให้เม็ดเลือดขาว แข็งแรง เมื่อยตัวน้อยลง

นายแพทย์ วีรพัฒน์ เงาธรรมทรรศน์ โรงพยาบาลแจ้ห่ม 
http://www.gotoknow.org/posts/140793

การกินผักพื้นบ้าน ให้เม็ดเลือดขาว เพิ่มจำนวนได้แก่ ใบมะยมสด และ ใบมะขามสด 

ผลพุทรา  ช่วยให้เม็ดเลือดขาว จับกิน เชื้อโรคดีขึ้น

ส่วนการทานสมุนไพร เพื่อเพิ่มการทำงานของเม็ดเลือดขาวและ เพิ่มจำนวนเม็ดเลือดขาว ได้แก่ บอระเพ็ด ซึ่งมีข้อควรระวัง คือ หากจะทานปริมาณมาก ห้ามทานต่อเนื่องติดต่อกัน ผมมักแนะนำให้ทานปริมาณมาก ไม่เกิน 5-7วัน แล้วลดขนาดยาลง

ถาม : ไพรัตน์/ชลบุรี

โพสโดย Anonymous เมื่อ 31 ตุลาคม 2553 17:00  http://www.doctor.or.th/ask/detail/11181

อายุ ๗๐ ปีแล้ว ผลการตรวจสุขภาพประจำปีพบว่าเม็ดเลือดขาวต่ำกว่าเกณฑ์เล็กน้อย(ตรวจได้ ๓,๖๙๐ ค่าปกติ ๔,๐๐๐-๑๐,๐๐๐)

หมอบอกว่าต่ำเล็กน้อยไม่เป็นไรหรอก หมอแนะนำให้กินไข่ขาวมากๆและก็ไม่พูดอะไรอีกจึงทำให้กังวลมาก

ตอบ : นพ.สันต์ หัตถีรัตน์

1.  อาจเกิดจากคุณเป็นไข้หวัด หรือเพิ่งหายไข้ หรืออื่นๆซึ่งถ้าคุณไม่มีอาการอะไรเลย เม็ดเลือดขาวต่ำในระดับนี้ไม่มีอันตรายอะไร ไม่ต้องแก้ไขหรือกินอะไรเป็นพิเศษ ดูแลสุขภาพตามปกติ

2.  อายุมากๆอาจทำให้เม็ดเลือดขาวมีระดับต่ำลงเล็กน้อย

แล้วเม็ดเลือดขาวต่ำ เกิดได้จากอะไรบ้าง. http://guru.google.co.th/guru/thread?tid=0fda8836b6b8814f


1. ภาวะปกติ
มันต่ำลงเองไม่รู้สาเหตุ แต่พอเจาะใหม่อีกสองสามชั่วโมง มันก็ขึ้น เดี๋ยวพออีกวันมาเจาะ มันก็ต่ำอีก

2. ผู้สูงอายุ ปกติ
มันต่ำลงมาจากการที่ไขกระดูกสร้างได้ลดลง เป็นปัจจัยหนึ่งในหลายๆปัจจัยที่ทำให้ผู้สูงอายุแข็งแรงไม่สู้คนวัยฉกรรจ์ ... 
และอีกเหตุหนึ่ง ค่าปกติของค่าเม็ดเลือดขาว ส่วนใหญ่ทำจากผู้ที่อายุอยู่ในวัยหนุ่มสาวมากกว่าที่จะไปทำจากวัยสูงอายุ ทำให้ค่าของผู้สูงอายุดูต่ำกว่าปกติ

3. ติดเชื้อไวรัส 
การติดเชื้อไวรัส จะไปขัดขวางกระบวนการสร้างเซลล์จากไขกระดูก เลยทำให้เกิดเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำลง ตัวอย่างโรคที่รู้จักกันดีก็คือ ไข้หวัดธรรมดา ไข้เลือดออก เอดส์ และโรคอีกเป็นสิบเป็นร้อยชนิดที่คงไม่พูดถึง

4. ติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างแรง
การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดอย่างรุนแรง โดยทั่วไปจะมีเม็ดเลือดขาวออกมามากเพื่อต่อต้านแบคทีเรีย ... แต่เมื่อกำลังสำรองหมด แบคทีเรียเยอะเกิน ร่างกายสู้ไม่ไหว เม็ดเลือดขาวก็จะหมด... เจาะเลือดออกมาก็ได้เม็ดเลือดขาวต่ำ
แต่ ... ปกติแล้วคนที่เป็นขนาดนี้ ต้องอยู่ในสภาพป่วยหนักมากๆ

5. โรคมะเร็งบางชนิด 
โรคมะเร็งที่เข้าไปวุ่นวายกับไขกระดูก จะทำให้เกิดเม็ดเลือดขาวต่ำได้
แต่ ... ปกติเม็ดเลือดที่จะลดต่ำ จะไม่ได้ต่ำแค่เม็ดเลือดขาว แต่มักต่ำในเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดร่วมด้วย 

6. โรคทางภูมิคุ้มกันของร่างกายผิดปกติ Autoimmune disease
ภาษาไทยไม่มีชื่อที่โดนใจ แต่ชื่อที่คนไทยรู้จักดีคือโรคที่อยู่ในกลุ่ม SLE (หรือโรคพุ่มพวง) ... ซึ่งมีหลายสิบชนิด ... พวกนี้ก็มีเม็ดเลือดขาวต่ำได้เหมือนกัน
กลุ่มนี้วินิจฉัยยาก ทั่วไปจะมีเกณฑ์การวินิจฉัย ต้องมีอาการและสิ่งที่ตรวจพบหลายๆอย่างพร้อมๆกัน ... การมีเม็ดเลือดขาวต่ำเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีอาการอื่นเลยเราจะไม่ถือว่าเป็นโรคกลุ่มนี้

7. ยาบางชนิด
เช่นยาเคมีบำบัดบางตัว พอได้รับเข้าไปก็ทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำได้

http://webboard.mthai.com/7/2007-11-17/355995.html

5/10/53

พี่อ้อม starrygiftbag

ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจากเคมีบำบัด และ / หรือรังสีรักษา: การดูแลตนเอง

อรวรรณ รัตนสุวรรณ  วทบ.(พยาบาลศาสตร์) 

http://haamor.com/th/%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B8%B0%E0%B9%80%E0%B8%A1%E0%B9%87%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%A5%E0%B8%B7%E0%B8%AD%E0%B8%94%E0%B8%82%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B8%95%E0%B9%88%E0%B8%B3%E0%B8%88%E0%B8%B2%E0%B8%81%E0%B9%80%E0%B8%84%E0%B8%A1%E0%B8%B5%E0%B8%9A%E0%B8%B3%E0%B8%9A%E0%B8%B1%E0%B8%94-%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%87%E0%B8%AA%E0%B8%B5%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%81%E0%B8%A9%E0%B8%B2/

เม็ดเลือดขาว คือ เม็ดเลือดที่มีหน้าที่ให้ภูมิคุ้มกันต้านทานโรค ดังนั้น เมื่อมีเม็ดเลือดขาวต่ำ ร่างกายจึงติดเชื้อได้ง่าย มักรุนแรง และอาจถึงเสียชีวิตได้

ดังนั้น ในการรักษาโรคมะเร็ง เมื่อมีเม็ดเลือดขาวต่ำ จึงเป็นสาเหตุให้แพทย์ต้องพักการรักษาทั้งเคมีบำบัด และ/หรือ รังสีรักษา รอจนกว่าเม็ดเลือดขาวจะกลับสู่ภาวะปกติ จึงจะให้การรักษามะเร็งต่อ เพราะการให้การรักษาช่วงเม็ดเลือดขาวต่ำ อาจเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรงจนถึงเสียชีวิตได้ ดังกล่าวแล้ว

นอกจากนั้น การมีเม็ดเลือดขาวต่ำ อาจเป็นสาเหตุให้เซลล์มะเร็งดื้อต่อยาเคมีบำบัด และ/หรือ รังสีรักษาได้ และการที่ต้องชะลอการรักษาออกไป จะส่งผลให้เซลล์มะเร็งปรับตัวดื้อต่อการรักษาได้อีก เช่นกัน

ดังนั้น ภาวะเม็ดเลือดขาวปกติ จึงเป็นสิ่งจำเป็นมากสำหรับการรักษาโรคมะเร็งให้ได้ผลดี

ทำไมยาเคมีบำบัด และการฉายรังสีจึงทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ?

เม็ดเลือดขาว เป็นเซลล์ไขกระดูกที่อยู่ในกระแสเลือด และในไขกระดูก เป็นเซลล์ที่ไวต่อยาเคมีบำบัด และรังสีรักษามาก มากกว่าเซลล์ชนิดอื่นๆ ดังนั้นเมื่อได้รับยาสารเคมี หรือ การฉายรังสี จึงกระทบถึงเม็ดเลือดขาวในกระแสโลหิต เป็นสาเหตุให้เม็ดเลือดขาวตาย เม็ดเลือดขาวในเลือดจึงต่ำลง

นอกจากนั้น ยาสารเคมี และรังสี เมื่อเข้าไปในร่างกายจะมีผลต่อไขกระดูก ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อที่ไวต่อรังสีเช่นกัน ทั้งยาเคมีบำบัด และรังสี จึงเป็นสาเหตุให้เซลล์ไขกระดูกบาดเจ็บเสียหาย ลดการสร้างเม็ดเลือดขาวลง เม็ดเลือดขาวจึงลดต่ำลง

จะทราบได้อย่างไรว่ามีเม็ดเลือดขาวต่ำ ?

เม็ดเลือดขาวต่ำไม่ก่อให้เกิดอาการผิดปกติแต่อย่างไร ดังนั้น แพทย์ พยาบาล และผู้ป่วยสามารถทราบได้ว่ามีเม็ดเลือดขาวต่ำจากการเจาะเลือดตรวจค่าเม็ดเลือด ที่เรียกว่า ซีบีซ (CBC, complete blood count) ซึ่งในการรักษาโรคมะเร็ง แพทย์จะมีการตรวจซีบีซี อย่างน้อยทุกสัปดาห์ และอาจบ่อยขึ้นตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ หรือ เมื่อเม็ดเลือดขาวของผู้ป่วยเริ่มลดลง

ดังนั้น การจะทราบว่า มีเม็ดเลือดขาวต่ำ คือ การตรวจเลือดซีบีซี เป็นระยะๆในระหว่างรักษา

เม็ดเลือดขาวต่ำมีอาการอย่างไร?

เมื่อเม็ดเลือดขาวต่ำ อาการแสดงทางร่างกายเบื้องต้นไม่มี ยกเว้น อาจอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร แต่โดยทั่วไป ตรวจพบเมื่อผู้ป่วยพบแพทย์ด้วยการแสดงการติดเชื้อแล้วซึ่ง อาจประกอบด้วย ไข้ (มีได้ทั้งไข้สูง และไข้ต่ำ) และอาการจากการติดเชื้อในระบบต่างๆของร่างกาย ที่พบบ่อย ได้แก่ ไอ มีเสมหะเมื่อมีการติดเชื้อในทางเดินหายใจ ปัสสาวะสีขุ่น ปวดแสบเวลาปัสสาวะ เมื่อมีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ และท้องเสีย อาจร่วมกับปวดท้อง เมื่อมีการติดเชื้อในทางเดินอาหาร

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อมีเม็ดเลือดขาวต่ำ?

การดูแลตนเองในเบื้องต้นเมื่อมีเม็ดเลือดขาวต่ำ ที่สำคัญ คือ

1.  ควรมีปรอทวัดไข้ทางปาก (เรียนรู้วิธีวัดปรอทจากพยาบาล) วัดปรอทเช้า–เย็น และจดบันทึกอุณหภูมิทุกวัน เมื่อพบมีไข้ ควรรีบแจ้ง พยาบาล/แพทย์/เจ้าหน้าที่ห้องฉายแสง

2.  ดื่มน้ำสะอาดมากๆ อย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว เมื่อแพทย์ไม่สั่งให้จำกัดน้ำดื่ม เพื่อให้ร่างกายขับของเสียออกทางปัสสาวะ จะช่วยฟื้นฟูไขกระดูกได้วิธีหนึ่ง

3.  รับประทานอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ พยายามให้ครบห้าหมู่ในทุกมื้ออาหาร และในทุกๆวัน โดยเฉพาะอาหารหมู่โปรตีนเพราะ เป็นอาหารสำคัญมากในการเสริมสร้างไขกระดูก

4.พักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อให้ร่างกายซ่อมแซมเซลล์ที่เสียหายได้ดี และฟื้นกลับมามีภูมิต้านทานคุ้มกันโรคที่ดี

5.  สังเกตอาการแสดงว่าร่างกายได้รับเชื้อโรค เช่น ท้องเสีย ไอ เจ็บคอ หนาวสะท้าน เหนื่อยหอบ

6.  รับประทานยาลดไข้เมื่อวัดปรอทได้สูงตั้งแต่ 38°C (เซลเซียส) และใช้น้ำอุณหภูมิปกติช่วยเช็ดตัว โดยเฉพาะตามข้อพับต่างๆ (เพราะมีเส้นเลือดอยู่ การเช็ดตัวในส่วนนี้ จึงลดอุณหภูมิร่างกายได้ดี) หลังจากนั้นถ้ายังมีไข้สูง หรือ ไข้ไม่ลง (ภายใน 24 ชั่วโมง) ให้รีบพบแพทย์ หรือ พบแพทย์เป็นการฉุกเฉิน ทั้งนี้ขึ้นกับความรุนแรงของอาการ

7.  รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ) เสมอ เพื่อลดโอกาสติดเชื้อ และเพื่อให้ร่างกายแข็งแรง

การดูแลตนเองเมื่อทราบแล้วว่ามีเม็ดเลือดขาวต่ำ: ข้อควรปฏิบัติ

1.  ดูแลความสะอาดร่างกาย ผม เล็บ เช่น สระผมทุกวัน อาบน้ำอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง ตัดเล็บมือ เล็บเท้าให้สั้น ล้างมือบ่อยๆให้สะอาดอยู่เสมอ

2.  เสื้อผ้า ของใช้ ควรทำความสะอาด และแยกไม่ปะปนกับผู้อื่น

3.  รักษาความสะอาดที่พักอาศัย ควรให้อากาศถ่ายเทได้ดี เครื่องนอนควรซักให้สะอาด ในห้องพักไม่ควรมีดอกไม้สด หรืออาหารวางค้างไว้

4.  แปรงฟันอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง พบทันตแพทย์ตามนัด หรือ อย่างน้อยทุก 6 เดือน

5.  รับประทานอาหารที่ปรุงสุกใหม่ สะอาด ควรเป็นอาหารที่ทำเอง หรือจากร้านที่สะอาดถูกสุขอนามัย ไว้ใจได้

6.  ดื่มน้ำสะอาดอย่างน้อยวันละ 2 ลิตร (ประมาณวันละ 8-10 แก้ว) เมื่อแพทย์ไม่สั่งให้จำกัดน้ำดื่ม

7.  นอนหลับวันละ 6-8 ชั่วโมง ถ้าเป็นไปได้อาจไปพักผ่อนต่างจังหวัด (ในวันที่ไม่มีการรักษา) ที่มีธรรมชาติบริสุทธิ์ เช่น ชายทะเล ภูเขา เพื่อให้จิตใจเบิกบาน แจ่มใส ซึ่งอาจช่วยให้เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น

8.  รับประทานยาปฏิชีวนะหรือยาฆ่าเชื้อให้ครบตามแพทย์สั่ง

9.  รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน เพื่อลดโอกาสติดเชื้อ และเพื่อให้ร่างกายแข็งแรง

การดูแลตนเองเมื่อทราบแล้วว่ามีเม็ดเลือดขาวต่ำ: ข้อควรหลีกเลี่ยง (งดปฏิบัติ)

1.  หลีกเลี่ยงการอยู่ในชุมชนที่มีคนอยู่รวมกันจำนวนมาก เช่น ตลาด โรงภาพยนตร์ ห้างสรรพสินค้า ถ้าจำเป็นต้องไป ควรใช้หน้ากากอนามัย ปิดปาก–จมูก และไปในช่วงไม่แออัด เช่น เมื่อห้างเริ่มเปิด เมื่อเสร็จธุระให้รีบกลับบ้าน

2.  งดรับประทานผักสด หรือ ถ้าอยากรับประทานมีข้อควรพิจารณาดังนี้

ผักสด ถ้าอยากรับประทานควรล้างให้สะอาดแล้วต้มให้สุก

ผลไม้ ควรล้างให้สะอาดแล้วปลอกเปลือกและรับประทาน ให้หมดไม่วางทิ้งไว้นาน

น้ำผลไม้ ควรคั้นเองโดยเน้นล้างให้สะอาดก่อนคั้นหรือ เมื่อดื่มชนิดพร้อมดื่ม (ผลไม้กระป๋อง หรือ น้ำผลไม้กล่อง) ควรเลือกชนิดที่ผ่านการฆ่าเชื้อแล้ว (ดูกรรมวิธีผลิตจากข้างกระป๋อง/กล่อง หรือ จากผู้ผลิตที่ได้มาตรฐาน)

3.  ห้ามวัดปรอททางทวารหนักเด็ดขาดเพราะอาจทำให้ผิวหนังบริเวณนั้นฉีกขาดและนำไปสู่การติดเชื้อที่รุนแรงได้

4.  งดการว่ายน้ำในสระว่ายน้ำ หรือแหล่งน้ำธรรมชาติ เพราะมักมีเชื้อโรคอยู่มากมาย ซึ่งอาจเข้าสู่ร่างกายได้ โดยเฉพาะในภาวะมีภูมิคุ้มกันต้านทานต่ำ

5.  หลีกเลี่ยงการอยู่ร่วมกับผู้ที่ไม่สบาย ผู้ป่วย หรือเป็นโรคติดต่อ เช่น เป็นหวัด อีสุกอีใส หรือคน/เด็กที่เพิ่งได้รับวัคซีนเชื้อเป็น (เช่น วัคซีนโปลิโอ)

6.  ไม่กินโยเกิร์ต หรือ นมเปรี้ยว เพราะมีเชื้อที่มีชีวิต ซึ่งอาจแข็งแรงจนก่อโรคในยามเรามีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำ

7.  งดอยู่ใกล้สัตว์เลี้ยง เพราะมักมีเชื้อโรคอยู่ตามร่างกาย ขน หรือ สารคัดหลั่งของสัตว์เหล่านั้น

กรณีที่ต้องการดูแลเพิ่มเป็นพิเศษ

1.  มีภาวะอักเสบของเยื่อบุต่างๆจากการรักษา เช่น การอักเสบในช่องปาก เพราะอาจส่งผลกระทบหลายประการทั้งปัญหาการพูด หรือกลืนอาหาร เกิดความเจ็บปวดจากบาดแผล และก่อการติดเชื้อได้ง่าย ซึ่งมีข้อควรปฏิบัติดังนี้

     1.1  รักษาความสะอาดในช่องปากโดยการแปรงฟันอย่างน้อยวันละ 2 ครั้งเลือกแปรงสีฟันชนิดขนอ่อนนุ่มที่สุด และยาสีฟันชนิดไม่เผ็ด (ยาสีฟันเด็ก)

    1.2  อมบ้วนปากบ่อยๆ หลังอาหาร และหลังเครื่องดื่มทุกครั้ง สูตรที่แนะนำคือ น้ำสะอาด 1 ลิตร ผสมเกลือ 1 ช้อนโต๊ะ ทำวันต่อวัน

    1.3  เลือกรับประทานอาหารที่อ่อนนุ่ม รสไม่จัด (ไม่เปรี้ยว ไม่เผ็ด) ไม่ร้อนจัด

    1.4  ระวังอย่าให้ท้องเสีย เพราะเพิ่มโอกาสติดเชื้อสูงขึ้นมาก

2.  ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อ และได้รับยาปฏิชีวนะแล้ว แต่อาการไม่ดีขึ้น ยังมีไข้สูง หนาวสั่น ซึมลง ท้องเสียรุนแรง เจ็บปาก–คอมาก ควรรีบพบแพทย์เป็นการฉุกเฉิน

ดูแลตนเองอย่างไรเพื่อป้องกันเม็ดเลือดขาวต่ำ?

การป้องกันภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เมื่อรักษาโรคมะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด และ/หรือ รังสีรักษา ที่สำคัญ ได้แก่

1.  กินอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ ในทุกมื้อ และทุกวัน เน้น อาหารโปรตีนสูง เช่น ไข่ (เมื่อกินอาหารได้น้อย ไม่ต้องกังวลเรื่องกินไข่แดง กินได้ทั้งไข่ขาวและไข่แดง วันละ 2 ฟอง) เนื้อสัตว์ ปลา นม(เมื่อกินแล้วไม่ท้องเสีย) ตับ และนมถั่วเหลือง และ เมื่อมีปัญหา หรือ ความกังวลเรื่องกินอาหารควรปรึกษา แพทย์/พยาบาลเสมอ

2.  ทำจิตให้แจ่มใส เข้าใจในโรค และในชีวิต เพราะจิตใจ อารมณ์ที่แจ่มใสเบิกบานมีความสุข กระตุ้นให้ร่างกายสร้างเม็ดเลือดขาวให้มีภูมิคุ้มกันอยู่เสมอ

3.  ดื่มน้ำสะอาดให้ได้อย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว เมื่อแพทย์ไม่สั่งให้จำกัดน้ำดื่ม เพราะน้ำจะช่วยขับเศษยาเคมีบำบัดออกจากร่างกายทางปัสสาวะ ไขกระดูกจึงฟื้นตัวได้เร็วขึ้น

4.  ออกกำลังกายสม่ำเสมอตามควรกับสุขภาพ จะช่วยความแข็งแรงของทั้งร่างกายและจิตใจ

5.  พักผ่อนให้เพียงพอ นอนให้ได้อย่างน้อยวันละ 6-8 ชั่วโมง เพื่อร่างกายได้ซ่อมแซมเซลล์ที่เสียหายสึกหรอ และเพื่อสุขภาพจิต อารมณ์ที่แจ่มใส

6.  รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน เพื่อสุขภาพกายและสุขภาพจิตที่ดี

ควรพบแพทย์เมื่อไร?

เมื่อมีเม็ดเลือดขาวต่ำ ควรรีบพบแพทย์ภายใน 24 ชั่วโมงเสมอเมื่อ มีไข้ (ทั้งไข้สูง และไข้ต่ำ) โดยเฉพาะเมื่อมีไข้ร่วมกับท้องเสีย หรือ ปวดท้อง หรือ กินอาหาร ดื่มน้ำไม่ได้ หรือ ได้น้อย

นิพนธตนฉบับ

ภาวะไขจากเม็ดเลือดขาวต่ำาของผูปวยหลังการรักษาดวยยาเคมีบำาบัด

ในแผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลธรรศาสตรเฉลิมพระเกียรติ

ธงชัย​​ลีลายุทธชัย และ นงลักษณ​​คณิตทรัพย

หนวยโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตรคณะแพทยศาสตร
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

http://www.tsh.or.th/file_upload/files/Vol20-3%2006_%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B8%B0%E0%B9%84%E0%B8%82%E0%B9%89%E0%B8%88%E0%B8%B2%E0%B8%81%E0%B9%80%E0%B8%A1%E0%B9%87%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%A5%E0%B8%B7%E0%B8%AD%E0%B8%94%E0%B8%82%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B8%95%E0%B9%88%E0%B8%B3_%5B%E0%B8%99%E0%B8%B4%E0%B8%9E%E0%B8%99%E0%B8%98%E0%B9%8C%E0%B8%95%E0%B9%89%E0%B8%99%E0%B8%89%E0%B8%9A%E0%B8%B1%E0%B8%9A%5D.pdf